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幕後/reactive聽成 negative!一字之差 台大釀成大錯

NOWnews.com 今日新聞網

2011年8月30日 02:55

  • 台大爆發移植染愛滋器官事件,竟在術後48小時才發現事態嚴重。

社會中心/綜合報導

台大醫院移植團隊犯下嚴重醫療疏失,28日院方召開檢討會議,報告今天出爐。根據報告,當時檢驗師和器官勸募協調師電話溝通時出現誤解,後者將「reactive」(有)聽成「negative」(沒有),誤以為各項檢驗結果正常,加上醫療團隊之後沒有再次確認,因而釀成悲劇。

檢驗師和協調師通電話時,檢驗師依序念出:B肝帶原「negative」(沒有)、C肝帶原「negative」(沒有)、B肝病毒抗體「positive」(有),最後HIV愛滋感染檢驗結果「reactive」(有)。

當時,可能是協調師以平靜、順暢的語氣念出結果,加上negative和reactive讀音類似,才會讓協調師誤以為各項檢驗都正常,通知團隊準備開刀移植。之後,台大移植團隊也未再後續確認,鑄成大錯。

更離譜的是,醫師竟然是在事發48小時之後才發現出錯。移植團隊在24日下午陸續進行四起器官的移植手術,卻直到26日傍晚才看到捐贈者檢驗報告。據《聯合晚報》報導,報告指出移植團隊在24日完成移植手術後,隔天又趕到台東馬偕醫院進行另一個手術,才會在26日才看到報告。

成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋表示,看完台大檢討報告後他感到遺憾,因為一次的電話溝通不良竟造成重大醫療疏失。他也提醒,國內器官移植專業醫院在移植過程中一定要多次相互提醒,不能只相信人,更要相信科學檢驗報告。

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