我是廣告 請繼續往下閱讀
他指出,司機員一直處理主風泵故障一邊開車,是這次事故的起因,但後續包括ATP防護系統、遠端監控系統沒有發揮功能等,也都是事故發生的因素;這次事故是「很多因素湊在一起」造成的。
吳澤成說,今天小組會議有討論這些因素的前因後果,預計23日早上再召開第7次小組會議,將歸納並確認事故原因。調查小組預定26日召開記者會,對外說明調查結果。
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」晚間發布新聞稿表示,吳澤成今天主持第6次調查小組會議;目前各調查事項仍有數位速度表的實車測試、列車傾斜控制單元CF卡解讀待進行,現在已進入歸納原因、發現問題、研擬對策階段。今天會議也針對軌道線形、普悠瑪列車維修紀錄、人員資格與作業程序等議題的事實發現進行討論。
調查小組表示,目前已針對事故路段軌道線形、ATP(自動防護系統)、ATP隔離開關遠端監視系統、車輛性能、人員操作、人員資格等6類別,依據各調查事項的事實發現一一檢核、釐清與事故原因的關聯性。
會議除討論上述檢核結果外,幕僚工作小組並以故障樹(Fault Tree Analysis)、起司理論(SwissCheese Model)等分析方式報告原因歸納、問題發現、對策研擬的初擬情形。
另外,調查小組指出,為確保行車安全監控運作無虞,今天會議也請台鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關與遠端監視系統接線後的運作情形。
台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成嚴重傷亡,行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」,進行事故原因調查。(編輯:林淑媛)1071120