普悠瑪事故原因分析,二維起司理論。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故原因分析,二維起司理論。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)

普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果26日出爐,調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論(Swiss Cheese Model)認為,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,「只要問題或異常發生之當下能夠有效處置,本次事故就不會發生」。

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今日上午召開第7次調查小組會議,並於下午召開記者會,公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。召集人政務委員吳澤成表示,後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提改善對策。

調查小組表示,經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,重要事實發現如下:

一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況,致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統;司機員於16時47分59秒通聯提及:「現在變成把ATP把它關起來」,機車調度員回覆:「ATP關起來會好嗎?」

三、事故列車ATP遠端監視系統未連線,致未發出告警訊息。

四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發,速度把手置於140 km/h段位,16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道,16時49分27秒速度141km/h,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌;16時49分28秒最後紀錄顯示,速度把手置於OFF段位,車速135km/h。

五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備(車輪、轉向架等),無異常。

普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)
普悠瑪事故重要事實發現。(資料來源/1021鐵路事故行政調查小組,2018.11.26)

綜合上述事實發現,歸納本次事故原因如下:

「事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

又ATP系統被隔離,且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線,致相關防護措施均未被執行。

調查小組表示,截至目前為止,本事故調查所得各項事實發現,應可推斷事故原因,然為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證,本小組仍將持續委託學術或專業機構,辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後,車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。有關本事故所涉檢討改善事項,調查小組已於調查過程中就需立即改善事項,包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等,已要求台鐵局落實執行。後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提完整改善對策。至調查報告之定稿尚待持續完成。

調查小組截至目前計已召開7次委員會議、38次工作會議,3梯次計31人次人員訪談、2次實車模擬測試、3次現場勘查,另並委託成功大學土木系、台灣大學軌道科技研究中心、台灣世曦工程顧問公司、財團法人中興工程顧問社協助進行相關專業分析或模擬。