普悠瑪調查 政院:將調查駕駛工時與組織文化

▲普悠瑪翻覆列車圖/記者陳志仁攝, 2018.10.22)
▲普悠瑪翻覆列車圖/記者陳志仁攝, 2018.10.22)

記者陳弘志 / 台北報導

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成29日主持第3次調查小組會議,就普悠瑪列車出軌事故迄今所蒐集的調查資料與比對情形討論。有關個人責任問題,正由地檢署調查偵辦中。另為保障旅客行車安全,已建議交通部從30日起,普悠瑪列車將增設副駕駛。此外,調查小組將了解台鐵駕駛工時、訓練、組織文化,是否與肇事因素相關。

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「1021鐵路事故行政調查小組」第3次會議結論如下:

一、 經工作小組調閱列車控制監視系統(TCMS)資料,初步發現事實如下:

(一) 在司機員通聯中所提到動力時有時無現象,經查TCMS紀錄在15:39:12出現第一次空壓機壓力異常,導致列車動力切斷、停留軔機作用等情形,後續又多次發生同樣異常狀況。

(二) 列車在43K處(大溪站前)停車後,16:17:55 ATP隔離,之後未再開啟。列車後續在行駛至宜蘭、羅東等站過程中,速度均維持在130km/h以下,符合規定速限;但自羅東站開車後速度超過130km/h。

二、 經委員討論,認為除須持續解讀TCMS資料,並與相關運轉紀錄及通聯紀錄進行交叉比對,且需再洽相關人員進行第2輪訪談;另應針對下述項目須再進一步釐清或補充資料、或委託專業機構進行研究分析及模擬:

(一) 空壓機故障及ATP隔離,是否影響列車傾斜功能。

(二) 列車出軌翻覆應從路線條件、車速、列車傾斜角度及列車載重等條件,委託專業單位進行運轉模擬分析。

(三) 本事故列車的故障狀況,在其他普悠瑪列車有無類似情形。

(四) 綜合調度所調度員及檢查員的相關檢查及故障排除程序。

(五) 軌道線形是否可能影響出軌。

(六) 普悠瑪列車ATP遠端監控系統,及ATP隔離狀態下的配套機制。

(七) 司機員及相關人員的訓練紀錄、工作時數。

行政院調查小組將再就這次普悠瑪事故調查所涉系統性因素,包括可能的組織文化、作業程序、人員訓練等面向,進一步深入探討事故原因。為排除外界疑慮,過去曾直接參與台鐵普悠瑪列車採購、設計、製造、監造及驗收等作業的委員,應予迴避。本日會議經洽詢各出席委員,都無前述應予迴避的情形。

調查小組表示,後續將對可能的事故因素逐一檢視並排除,並將展開第二階段訪談,釐清相關業務權責。原預計29日說明事故原因的直接、間接因素,由於尚需進行第二階段訪談及釐清相關資料,為求謹慎並了解事件發生的結構性因素,將於完成調查後再公布。

29日與會單位包含調查小組委員、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會、法務部廉政署及國家實驗研究院,並首度邀請台灣鐵路工會代表出席。

▲台鐵普悠瑪列車在 21 日發生出軌事故。(資料照 / 記者陳志仁攝)
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