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相信大家第一個想要問的問題會是：「為什麼短短時間內，又再次發生事故？」
針對2018年2月的蘭嶼事故，根據「國家運輸安全調查委員會」2019年9月所公布的調查報告，羅列了「空勤總隊未編撰該型機完整之標準作業程序」、「空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員之訓練」、「空勤總隊未妥善安排UH-60M型機之訓練資源」、空勤總隊相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定及最低要求」等事故因素。
總結來說，就是「訓練」和「作業程序」不符安全需求。所以出現「正常飛行員應訓練190小時，但當時操作事故機的駕駛員只訓練90小時」的狀況。
因此，人員訓練問題的具體改善進度，是本次事故要詳細調查的第一個問題。
其次，針對近年國際發生多起黑鷹事故，背後可能存在的硬體問題，台灣是否有掌握，並且進行對應的補強？是需要被調查的第二個問題。
尤其，眾所周知我們當初所購買的是軍用機，後交由空勤總隊進行救援任務，相關裝備是否進行了對應的調整，也是應該要持續調查的方向。
除了設備本身是否充足，從近幾年的交通重大事故，我們也可以發現後勤檢修系統是否落實，也是必須關注的部分。包含料件是否充足、檢修是否落實、標準程序是否妥適等，都應該納入全面檢視的範圍。
另一個跟標準作業程序有關的是搭乘規範。此次發生事故的黑鷹直升機上，總共搭載了一名上將、兩名中將、三名少將，其中沈一鳴參謀總長及另兩名將軍不幸罹難。這不僅成為台灣史上軍官位階最高的事故，也凸顯了交通風險尚欠完整考量的問題。
每次意外與悲劇的發生，在致哀與致意之後，最需要的是完整的事故調查，誠懇面對問題的存在及癥結，並且務實地進行修正與改革。
上一次的蘭嶼事故，就曾給了我們重重一記教訓，為何距離不到兩年就再度發生意外，中間的檢討與改革是否有落實，絕對是杜絕未來持續發生的關鍵。
此刻，所有人民都當政府的後盾，希望儘速穩定軍心，查明事故真相；我們也期待政府同樣也當國軍後盾，從人員、裝備到作業程序，進行徹底的檢視及修正，以保護我們國軍弟兄及優秀人才的安全，讓他們更放手守護台灣。
●作者：李兆立／時代力量智庫執行長
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