普悠瑪「事實報告」出爐 翻車前超速140公里未煞車

記者陳致宇/台北報導

calendar_today2020-04-21 12:15:40

運安會
▲運安會歷經 8 個月調查,今( 21 )日公布 300 多頁的普悠瑪事故事實資料報告。(圖/記者陳明安攝, 2020.04.21)

台鐵普悠瑪列車 2018 年 10 月 21 日發生翻覆意外,造成 18 死、 291 傷,因部分罹難者家屬及肇事駕駛不滿行政院版調查報告,運安會於去( 2019 )年 9 月重新啟動調查,今( 21 )日公布「事實資料報告」,初步認定列車出軌前車速達 140 公里,最終導致列車傾斜翻覆。完整調查報告預計 8 月對外發布。



運安會歷經 8 個月調查,今日公布 300 多頁的普悠瑪事故事實資料報告。運安會鐵道專業小組專委李鋼表示,事故列車當天執行前一段 110 次潮州-南港任務時,空壓機就有出現故障訊號,也有出現警告聲響,但前一名司機員交接時並未注意,因此沒有回報給檢查員。

李鋼說,事故車司機員尤振仲於樹林調車場接班後,於當天 15 時 39 分開始出現多次 MR (總風缸)壓力不足、列車無法輸出動力的狀況,但因司機員無法判斷狀況,只能不斷調整電門把手試圖排解,直到 16 時 05 分首次才向福隆站長通報列車動力消失,但福隆站長轉達行車調度原指示「能跑就儘量跑」; 16 時 10 分調度員檢查後認為是空壓機跳開,進而檢查空調冷氣,這讓李鋼也直言「很奇怪」。

李鋼指出,司機員於 16 時 17 分隔離 ATP (列車自動保護系統),但之後 TCMS (列車控制監視系統)人機介面上出現「 ATP 故障」訊息,但這其實是 ATP 被隔離後, TCMS 存在誤導的可性性,司機當時並未意識到。

李鋼說,司機員於 16 時 25 分向頭城站長表示「請跟調度員報備一下, 6432 請求頭城停車 」,豈料頭城站長竟回覆「你說有人坐錯車要我跟調度員報備嗎」,明顯在雞同鴨講。這期間司機員必須邊開車、邊排解故障,並未注意到列車速度過快,列車出軌前車速仍高達 140 公里,直到出軌前一秒司機員才將拉下電門把手,但並未拉下煞車減速,最終導致列車傾斜翻覆。

李鋼補充,司機員人員疲勞指數為 5.95% ,初步看沒有沒有疲勞駕駛的問題;至於列車主風泵於台鐵內部維修時,早已發現異常聲音及中空絲膜除濕器內部劣化,這部分也要進一步了解。

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