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全案也在今日偵查終結,檢方查出,禾馨醫療集團旗下5家診所,對外以產婦僅花10多萬元生產,可幫忙理賠40多萬元作為宣傳,招攬生意,並涉嫌協助80名產婦向17家保險公司申請醫療給付,共詐領6738萬元保險金,經受害的宏泰人壽察覺提告後,檢方依詐欺、偽造文書等罪,起訴營運長林思宏等109人。
至於受害的保險公司包括宏泰、元大、台灣、遠雄、全球、三商美邦、富邦、中國、國泰、南山、新光、國際康健、富邦產險、友邦、台新、保誠、安聯等公司。檢察官在起訴書也提到,目前法令每人可買3張以下實支實付保單、副本可申請理賠,變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具,有檢討必要。
對此,金管會保險局副局長林志憲今日回應指出,實支實付醫療險是以填補被保險人因就診產生的醫療費用為目的,為真正落實實支實付醫療損害填補並維護客戶權益,原則是以正本收據理賠為原則。
不過,考量實務上有部分公司是採副本辦理理賠,並搭配核保加強控管風險,同時兼顧民眾因應未來高齡社會醫療支出的潛在投保需求,金管會2019年督導壽險公會實施副本理賠管控措施,確立單一被保險人投保整體業界醫療險以3張為上限。
林志憲也坦言,金管會仍時常接獲民眾反映保障額度不夠,因此,相關規範兼顧民眾投保權利相當重要,金管會仍會基於維護民眾權益和保險公司風險控管機制進行考量。至於是否限縮實支實付醫療險投保張數等規範,金管會將審慎討論,必要時再檢討相關規定。
對於禾馨協助詐保案,有保險業務員成為共犯,金管會是否會進行行政處理,林志憲說,此案目前在起訴階段,不適合針對個案說明。