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副本爭議!實支實付不當得利難根絕 專家提解方

▲針對實支實付醫療險張數及副本理賠該不該檢討?保險專家學者認為任何制度當然都可隨時檢討,但重點不在張數問題,要取消副本也要有配套,建議先回歸專業核保。(圖/ingimage)
▲針對實支實付醫療險張數及副本理賠該不該檢討?保險專家學者認為任何制度當然都可隨時檢討,但重點不在張數問題,要取消副本也要有配套,建議先回歸專業核保。(圖/ingimage)

記者顏真真/台北報導

2022-09-20 17:10:492022-09-20 17:25:52

禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐保案,檢察官認為現行實支實付醫療險理賠制度,讓剖腹產變相成為產婦「賺錢工具」,為免超額填補,降低道德風險,實支實付保單張數及副本理賠等制度有檢討必要,而金管會則表示,過去有民眾反映只買一張額度不夠,政策上要同時考量民眾的投保權益,會審慎討論,必要時會再做檢討。保險法專家表示:「重點不在張數問題,而是怎麼賠的問題!」要取消副本理賠也得先想出配套措施;保險系教授也認為,要根絕不容易,應回歸專業核保,保險公司在承保時就應站在專業保險公司立場來確定合理區間,不該在核保後又拒絕理賠,民眾投保時也要很清楚告知到底買了多少。

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保險法專家劉北元指出,詐保不能都怪保單,檢察官說醫療險實支實付設計有問題要檢討,但詐保事件太多,尤其在醫療資源分配不公之下,大家往醫學中心跑,中小型醫療院所沒病患,為提高病患看診意願,就會協助病患方便申請理賠。當然,也要有人把兩邊連結起來,一般來說醫生是被動,保戶不會知道哪個醫生可以配合,一定是有勞保黃金或保險掮客協助引介,知道哪個醫生會開較容易理賠的診斷證明,「當然,如果只做1、2件,保險公司較不易發覺,但保險公司系統會有經驗值,一旦發現保戶理賠診斷證明書都是集中在某家醫院某個醫生,系統就會跳出異常狀況,保險公司就會進行人工查核,了解是不是有什麼問題存在。」

劉北元說,保險公司都有黑名單,包括特定保戶及特定醫院醫師都有,早年金融評議中心還沒成立時,保險醫療糾紛都在保發中心糾紛調處委員會,他在那擔任很多年委員,大家都知道有些醫療院所的診斷證明都是保險公司的黑名單。

對於檢察官認為現行實支實付保單張數及副本理賠等制度有檢討必要,劉北元指出,如果詐保就要檢討保單,他覺得應該沒有這必要,尤其醫療險實支實付較特別,也算是歷史共業,各式各樣保單都有人詐保,但不會因此就說車險、火災保險有問題要檢討,尤其這兩種險種理賠金額都很高,因此,不能說詐保是保單問題或保險制度有問題,他覺得問題不在張數,而是在怎麼賠的問題。

雖然實支實付醫療險是壽險公司在賣的人身保險,實際本質上是一種「損害填補」的保單,因生病住院支付醫療費,財產受到損失,而且這種損失也可透過醫療收據計算,並給予補償,但這保險是要填損失,不是讓買保險的人到利益,不能因買保險賺錢,保險法禁止不當得利,這也是很多人在談的「損害填補原則」。

只是,「損害填補原則」不適用在人身保險,以斷手的人來說,斷了一隻手損失多少錢,很難算出來,一條命值多少錢也很難量化,但醫險實支實付是按單據在賠,在學理及實務上實支實付被認定是「損害填補」保險,學理上也稱為「中間性保險」,即外觀是人身保險,但骨子裡是財產保險,適用「不當得利」禁止原則,你花多少醫療費,就賠多少。

只是,過去在保險實務上,並沒有受到這原則約束,在2019年11月8日沒限定每人只能買3張之前,其實是無限制,很多人都買了很多張醫療險,有的僅支付10萬元醫療費,卻可領50萬元這就不對,只是在顧立雄擔任金管會主委時期,曾想修法改這東西,包括取消副本收據理賠,但被認為是與全國人民過不去,反對聲浪超大,後來沒改,最後金管會用行政措施限制每人只能買3張實支實付保單,意外傷害險與醫療險可分開計算。

不過,劉北元說,重點不在張數問題,買幾張不是重點,怎麼賠才是重點,副本理賠就是這制度下很特別的設變,會讓保戶有賺錢的狀況就是副本,若不限張數隨便買,因為只接受1張正本收據理賠,收據就只有100萬元,請滿就沒有了。若副本也可賠就不得了,每家都可以理賠,那可能理賠可到2、300萬元,而這該不該檢討,也是法律人出身的顧立雄當時就點出問題,只是這歷史共業這麼久,突然要拿掉,民眾也無法接受,也會造成暴動,因此改用行政措施修正改為每人限購3張,仍允許副本理賠。

只是,若副本收據理賠要取消,在學理上也會有很大問題,例如買了5張保單只有1張正本收據怎辦?當年有人建議可比照依承保保額比例理賠,但很多專家學者認為技術上太複雜不可行,因為醫療險量太大,不像產險也有重複投保,但案件量不大,依比例賠償很容易處理,醫療險有好幾百萬件,保險公司實際上很難處理,後來也被金管會否決。

也因此,劉北元表示,若要取消副本理賠,得先想出配套替代方案,而這配套是什麼?恐怕金管會還要找專家學者研究,在這配套還沒解決之前,每人限購3張已是目前現況,若沒配套下就取消副本理賠,恐怕會天下大亂,因此,實支實付醫療險引發的獲利及可能詐保等問題,重點不是在張數,只要副本不取消,買2張就有可能有不當得利的問題。

政治大學風險管理與保險學系教授彭金隆也說,醫療險有部分很像財產保險,有明確損失金額,像住院花多少錢都有收據,這部分沒空間討論,但身體上產生的傷害,損失真的只有醫療費用嗎?也因為醫療險性質又與人壽保險類似,所以就卡在中間很難斷定,這也為何當初金管會這麼為難的原因,若這麼簡單就可規定,所有醫療險以單據上限為上限,把醫療險或人身保險等同財產保險採嚴格損害填補也不對,但完全不管以壽險不設限方式處理也怪,開刀15萬元卻可領150萬元也怪,因此,現行限買3張這方式只能勉強接受,3張還不是很精準的數字,但只管張不管額,若買很多也是很可怕。

彭金隆認為,醫療險實支實付衍生的問題要根絕不容易,還是要回歸專業核保問題,保險公司在承保這險種,應該站在專業保險公司立場,確定合理區間是多少,並先調查了解,目前公會調查系統都可以查得到,只要同意核保,就不該又搬出損害填補原則拒理賠,民眾也要覺醒自律買保險是填補損失不能有投機心態,在投保時要跟保險公司清楚說明到底買了多少保單,讓保險公司可以依據自己風險去考量核保。

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