大腸息肉切除「 冷」、「熱」有別! 研究證實冷切可減少出血率

大腸息肉切除「 冷」、「熱」有別! 研究證實冷切可減少出血率
大腸息肉切除「 冷」、「熱」有別! 研究證實冷切可減少出血率

Heho健康



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國內一項刊登於全球頂尖期刊《內科醫學年鑑》(Annals of Internal Medicine)的大規模隨機分派臨床試驗結果顯示,小型的大腸息肉採用「冷切」的方式,可以明顯減少病人術後出血的比率,對病人來說也更為安全,可能帶來息肉切除方式的轉變!

大腸癌是國人最好發的癌症,但好在有方法可以早期發現,只要藉由糞便潛血檢查及大腸鏡檢查,就有機會發現癌前病變息肉(腺瘤性息肉),及早切除,免除後患。

不過有些人切完大腸息肉後,傷口會有出血狀況,病人通常是如廁時看到血便或血尿嚇一跳,或是有腹痛、頭暈、臉色蒼白等症狀。輕微的出血也許觀察一個晚上就會自然止住,如果嚴重、持續出血,就要趕快就醫,必要時還需醫師再做一次大腸鏡找出血點止血,有的甚至需要血管攝影栓塞或住院。 

一旦發生大腸鏡術後遲發性出血,病人又得喝一次大量清腸藥才能做大腸鏡止血,實在令人苦不堪言;對醫護人員來說也很困擾,因為有時甚至必須半夜出動來幫病人止血。

熱切可能讓傷口種脹 冷切可減少出血問題

大約在2016年左右,邱瀚模教授前往美國開會時,發現美國已經開始採用冷切(cold snare polypectomy , CSP)方式切除小型的大腸息肉。所謂冷切,是以前端帶有金屬套環或稱線圈(snare)的內視鏡深入大腸息肉處,以線圈套住息肉後直接予以切除,過程中不通電;切除當下病人雖然會出一點血,但很快就會停止,較適用於1公分以下的息肉。

當時國內大部分醫療院所切除大腸息肉的做法,是以線圈將息肉套住後,接上電燒機器,通電後把息肉切除,所以又稱為熱切( hot snare polypectomy, HSP)。當時認為,電燒除了切除息肉外,也兼具有凝固、止血甚至燒灼傷口避免腫瘤殘留的功能,但醫師也發現,熱切的缺點是當下切除病灶處看起來雖然已止血了,但燒灼後,術後的發炎反應可能會讓傷口腫脹,甚至導致遲發性出血。

得知美國改採冷切後,臺大健康管理中心自2016年起開始採用此法,突然發現病人出血情況確實減少許多,醫師半夜要出動幫病人止血的次數也明顯降低了。

過去國外雖然有臨床試驗比較冷切和熱切的出血率,發現冷切出血率較低,但收案規模至多數百人,而且許多研究收案對象是容易出血的高危險群,比如有服用抗血小板藥物或抗凝血劑者,缺乏一般人的大規模研究。由於多數做大腸鏡的民眾並非出血高危險群,所以仍有必要針對一般風險的民眾收案,來取得實證研究數據。

6家醫院大規模研究證實 冷熱切嚴重出血率差8倍

此一研究共有6家醫院參與,包括臺大醫院、臺大新竹分院、輔大醫院、三軍總醫院、嘉義基督教醫院、義大醫院,於2018年7月至2020年7月進行一項大規模的隨機分派試驗,收案對象是40 歲以上且息肉為4至10 毫米者,並沒有排除使用抗凝血藥物或抗血小板藥物或同時有一公分以上息肉的人,也沒有要求服用這類藥物者停藥再受檢(但有些人可能會自行停藥),兩組的收案對象都是隨機分派,因此也可推論到真實情況。

該研究主要結果是觀察息肉切除術後14天內的延遲出血率,次要結果包括平均息肉切除時間、息肉成功取出率(successful tissue retrieval rate)、息肉一刀完整切除率(en bloc resection rate)、組織學完全切除率(complete histological resection rate)和急診就診次數。

此研究共有4270名參與者被隨機分配,其中2137人分配至冷切組,2133人分配至熱切組。結果顯示,冷切組中的8名患者(0.4%)和熱切組中的31名患者(1.5%)出現延遲出血,冷切組出血人數明顯較少。冷切組的嚴重遲發性出血也較低,只有1例,熱切組則有8例,相差了8倍。冷切組的急診就診次數少於熱切組(4次對13次)。其中嚴重出血定義為:血紅素濃度降低2 g/dL或更多,需要輸血或止血。

此外,冷切組的平均息肉切除需要時間較短(119.0對162.9秒;平均差異為快了44秒),因為切息肉時不需要搬電燒機過來,也不用在大腸粘膜下層內注射生理食鹽水後再切,速度快了很多。至於是否成功取出組織、整塊息肉切除和切除是否完全,兩組的結果並無差異。

冷切組嚴重出血那一例,是因為個案的息肉不只一顆,有一顆較大的息肉需搭配熱切處理,但統計是以「人」為單位而非息肉顆數來計算。所以如果排除此例,冷切在嚴重出血方面可說「完勝」熱切。

為什麼冷切的出血率較低?先前就有研究顯示,冷切在黏膜下層的平均切除深度為76毫米,而熱切則為338毫米。在接受熱切的患者中,深層黏膜下可能會出現嚴重的含血管在內的組織破壞,肌肉層也可能會受損,而所有的冷切除僅限於淺層黏膜下。由於較大的血管通常位於較深的黏膜下層,冷切的深度較淺,可減少動脈損傷,從而減少延遲出血的風險。熱切的切除面積一開始比冷切小,但第二天就會明顯增大。這些發現共同解釋了冷切延遲出血風險較低的原因。

大於1 公分息肉適用冷切嗎?

據估計,台灣一年約做40萬支大腸鏡檢查,雖然不是每位受檢者都需要切除大腸息肉,也不是每個人切了大腸息肉都會出血,但因母數很大,每年發生延遲性出血需要跑急診的案例還是頗為可觀。若小型息肉改採冷切方式,對於往後減少出血案例有極大的幫助。

不過,如果大腸息肉大於1公分,冷切有可能會切不下來,還是得採取熱切方式,不過這部分國外還有許多研究在進行當中。而現實狀況中,病人可能不只一顆息肉要切,加上息肉有大有小,所以可能會冷熱切併用。

該研究也發現,冷切組即使有出血,多半48小時內會止血,熱切組就拖得比較長,甚至有人拖到一周都還在出血,這也是為什麼醫療單位都會提醒要做大腸鏡檢查的人,如果有切息肉,術後一周內應避免出國。如果只有小型息肉且採取冷切的話,術後觀察時間就可以縮短到48小時,方便病人安排事情,大型連假前醫師也比較能放心。

術後出血與否與病人安全息息相關,如今有了強力的證據支持,可讓醫病雙方在做大腸鏡檢查時更放心,將出血風險降到最低。

Q:有大腸息肉就要切除嗎?
A:不是。大腸息肉主要可分為「增生性息肉」(hyperplastic polyps)及「腺瘤性息肉」(adenomatous polyps)兩大類,增生性息肉很常見,日後轉變為惡性腫瘤的機率極低,所以多半不需處理。腺瘤性息肉未來癌化的風險相對高,所以原則上都需要切除。如果接受大腸鏡檢查發現息肉,民眾應了解自己的息肉是哪一種,因為與後續追蹤間隔有關。
Q:做大腸鏡前是否須停用抗凝血藥物或抗血小板藥物?
A:目前歐美的大腸鏡檢查指引已建議服用阿斯匹靈者可以不用停藥,怕停藥反而引起中風或心肌梗塞。其他抗血栓藥物如抗凝血劑等則應諮詢主治醫師後決定,勿擅自停藥。臨床上曾有民眾在大腸鏡檢查前自行停藥,在天冷或因飲食控制而相對脫水的情況下,結果還沒做大腸鏡就反而發生腦中風或心肌梗塞,不可不慎。※ 本文轉載自肝病防治學術基金會好心肝雜誌第 102 期(諮詢專家:臺大醫院健康管理中心主任邱瀚模)

文/肝病防治學術基金會 編輯/賴以玲 圖/楊紹楚

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