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禾馨案北檢籲檢討實支實付保險 金管會:必要時檢討

▲針對禾馨詐保案,北檢籲檢討現行實支實付保險張數。金管會今(11)日回應會審慎討論,必要時檢討相關規定。(圖/NOWnews資料照)
▲針對禾馨詐保案,北檢籲檢討現行實支實付保險張數。金管會今(11)日回應會審慎討論,必要時檢討相關規定。(圖/NOWnews資料照)

記者顏真真/台北報導

2022-08-11 18:23:12

針對禾馨詐保案,北檢認為現行實支實付保單有檢討必要。金管會今(11)日表示,在兼顧維護民眾權益與保險公司風險控管之下,金管會將審慎討論,必要時再檢討相關規定。

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本案緣起自2021年間,保險公司發現來自禾馨的非自願剖腹生產孕婦過多,懷疑有詐保的情況,因此向刑事局通報,北檢於是在今年1月13日指揮刑事局偵查第七大隊第二隊,搜索禾馨民權、內湖、新生、懷寧及桃園5間婦產科診所,以及涉案醫師、產婦等29處住所,並約談營運長林思宏、4名醫師及多名產婦到案說明,林思宏後來以500萬餘元交保。

全案也在今日偵查終結,檢方查出,禾馨醫療集團旗下5家診所,對外以產婦僅花10多萬元生產,可幫忙理賠40多萬元作為宣傳,招攬生意,並涉嫌協助80名產婦向17家保險公司申請醫療給付,共詐領6738萬元保險金,經受害的宏泰人壽察覺提告後,檢方依詐欺、偽造文書等罪,起訴營運長林思宏等109人。

至於受害的保險公司包括宏泰、元大、台灣、遠雄、全球、三商美邦、富邦、中國、國泰、南山、新光、國際康健、富邦產險、友邦、台新、保誠、安聯等公司。檢察官在起訴書也提到,目前法令每人可買3張以下實支實付保單、副本可申請理賠,變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具,有檢討必要。

對此,金管會保險局副局長林志憲今日回應指出,實支實付醫療險是以填補被保險人因就診產生的醫療費用為目的,為真正落實實支實付醫療損害填補並維護客戶權益,原則是以正本收據理賠為原則。

不過,考量實務上有部分公司是採副本辦理理賠,並搭配核保加強控管風險,同時兼顧民眾因應未來高齡社會醫療支出的潛在投保需求,金管會2019年督導壽險公會實施副本理賠管控措施,確立單一被保險人投保整體業界醫療險以3張為上限。

林志憲也坦言,金管會仍時常接獲民眾反映保障額度不夠,因此,相關規範兼顧民眾投保權利相當重要,金管會仍會基於維護民眾權益和保險公司風險控管機制進行考量。至於是否限縮實支實付醫療險投保張數等規範,金管會將審慎討論,必要時再檢討相關規定。

對於禾馨協助詐保案,有保險業務員成為共犯,金管會是否會進行行政處理,林志憲說,此案目前在起訴階段,不適合針對個案說明。

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